临高县医疗保障局 临高县卫生健康委员会

关于印发《关于开展定点医疗机构专项

治理“回头看”工作方案》的通知

各定点医疗单位，有关单位:

为贯彻落实《海南省医疗保障局 海南省卫生健康委员会关于开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》要求,巩固定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作成果,切实堵塞医保基金监管漏洞,我们制定了《关于开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》,现印发给你们,请认真抓好落实。

联系人：县医保局罗裕俊 联系电话：18789628504

联系人：县卫健委陈育   联系电话：18308935888

             临高县医疗保障局          临高县卫生健康委员会           

         2020年12月30日

临高县医疗保障局 临高县卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案

    近日，国家媒体曝光安徽省太和县部分医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，性质恶劣、影响极坏。根据海南省医疗保障局、海南省卫生健康委关于印发《关于开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》的通知（琼医保[2020]270号）要求，县医疗保障局、县卫生健康委员会决定在全县范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”活动。为确保临高县专项治理“回头看”工作顺利开展，特制定本工作方案。

    一、目标

    为巩固定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作成果，切实堵塞医保基金监管漏洞，集中打击通过诱导住院、虚假住院等方式欺诈骗保行为，维护我县医保基金安全。

二、时间和范围

专项治理“回头看”自2020年12月28日起至2021年1月31日结束；专项治理“回头看”范围为我县所有医保定点医疗机构（不含村卫生室）。

     三、治理内容

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院来骗取医保基金的行为。

（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

四、工作步骤

（一）动员部署（2020年12月30日）

县医疗保障局、县卫生健康委联合召开全县定点医疗机构专项治理“回头看”工作动员部署会，传达省医疗保障局、省卫生健康委员关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”会议精神，并对我县“回头看”工作进行全面部署，联合市场监管和社会保险服务中心等部门，建立工作专班，健全工作机制，制订工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到位。

（二）全面梳理（2020年12月31日）

县医疗保障局、县卫生健康委要对照本次专项治理“回头看”治理内容，全面梳理县域内各定点医疗机构开展自查自纠发现问题、举报线索、县内5家定点医疗机构省级“飞行检查”移交反馈线索及县域内2020年度住院频率较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况，建立台账，列明问题清单。

    （三）检查覆盖（2021年1月30日前）

1.根据列出的问题清单，对可疑线索联合组织监督队伍，分组深入现场采取现场核查、病例审查、走访调查、突击检查等方式进行监督检查。

    2.对辖区内一级定点医疗机构实施“飞行检查”全覆盖。县医疗保障局拟将通过购买服务的方式，委托具有多次飞行检查实战经验，检查方法科学、成效显著的第三方机构配合实施。重点检查自查自纠工作不认真、不深入、不彻底，企图应付过关的单位。

    3.对第二批“省级飞行检查”和“县级飞行检查”的定点医疗机构，要结合本次“回头看”治理内容进行全面自查，发现问题先行自我整改纠正。整改问题可冲销“省、县飞行检查”反馈相应的问题，反馈的违规问题可从轻处理。

（四）总结上报（2021年2月5日前）

县医疗保障局、县卫生健康委于2021年2月5日前分别向省医疗保障局、省卫生健康委报送专项治理“回头看”工作总结；县医疗保障局要指定基金监管室专人负责，每周五下午下班前向省医疗保障局、卫生健康委汇总上报本周开展专项治理“回头看”工作情况。

    五、工作要求

（一）高度重视，提高站位。医疗保障基金是人民群众的“救命钱”、“保命钱”，县医疗保障和县卫生健康部门工作人员要认真贯彻落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院的决策部署，把维护基金安全作为全系统的首要政治任务，切实增强政治意识，站在维护广大人民群众健康权益的高度，组织开展好专项治理“回头看”，重拳出击，确保我县医保基金安全运行。

(二）周密安排，精心组织。县医疗医疗保障局和县卫生健康委要加强合作，联合市场监督管理和社会保险服务中心开展联合检查、联合进行惩戒，形成监管工作合力。要依法彻查定点医疗机构违法违规违约行为，做到查不出问题不放过、发现问题不处理不放过、处理问题不彻底不放过，切实把问题找准找全找到位，把情况摸实摸清摸透彻，确保任务按时保质完成，确保问题线索整改处理到位，确保医保基金安全有序运行。

（三）加大宣传，公开曝光。国家《医疗保障基金使用监督管理条例》即将颁布，县医疗保障局和卫生健康委要结合条例的贯彻，进一步加大宣传力度，在辖区内所有定点医疗机构张贴打击欺诈骗保的宣传海报和举报投诉电话，动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保的问题，助力基金监管工作长出千里眼顺风耳，以举报线索为切入点，举一反三，将辖区内类似的问题、类似的医疗机构一并纳入核查的范围。进一步健全完善举报的奖励机制，鼓励内部举报，落实奖励的措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注参与支持医保基金监管工作的协同监管氛围。回头看期间发现的典型案例，要发现一例公开曝光一例，以强化震慑作用。

    （四）严肃处理，形成震慑。对定点医疗机构违法违规行为一经查实，要依法依规从严从重从快处理，绝不姑息；经查实存在欺诈骗保行为的，由县医保部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停定点医疗机构医保定点服务协议或者解除服务协议，同时要移送卫生健康部门，依法依规给予处理。加大联合惩戒的力度，医保、卫健等部门工作人员经查实，存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追究责任，涉嫌违反相关法律法规的，要移交有关部门依法处理。